Вопросы качества и сроков лечения в больницах и поликлиниках в Крыму стоят довольно остро. Большинство сограждан даже не знает, что им положено бесплатно, а какие медуслуги они должны оплатить. Самые наболевшие вопросы мы задали специалистам ООО «СМК «Крыммедстрах» – руководителю службы обязательного медстрахования Елене Белогрудовой и руководителю службы защиты прав застрахованных Андрею Коротченко, передаёт «Крымская газета».

Полисы и их оформление

– Сколько страховых представителей работает в Крыму и сколько обращений к ним поступает?

– В Крыму работают две страховые медицинские организации. В нашей страховой компании 60 страховых представителей. За 9 месяцев 2018 года они рассмотрели 22 тысячи обращений.

Страховой представитель – это специалист, который может помочь пациентам, если возникнут трудности при получении медицинской помощи, даёт консультации, рассматривает жалобы, при необходимости проводит экспертизы. Сейчас в ряде крымских больниц даже организованы дежурства страховых представителей. К ним можно обратиться с вопросом или проблемой, оставить письменную жалобу или заявление на получение справки об оказанной медицинской помощи.

Также к страховому представителю всегда можно обратиться по телефону горячей линии – 8 (800) 100-77-03.

– требуется ли менять полисы на пластиковые?

– Менять бумажный полис на пластиковый не следует. Оба полиса имеют равнозначную функцию – удостоверяют право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ. В Крыму и Севастополе электронные полисы начали выдавать в текущем году.

Если, для примера, вы потеряли полис и придёте за дубликатом, можете выбрать – пластиковый оформить или бумажный, они абсолютно равнозначны. А вот недавний ажиотаж вокруг якобы обязательного обмена бумажных полисов на пластиковые появился потому, что люди неверно поняли новость что страховые полисы старого образца (которые выдавались на территории РФ до 01.05.2011) подлежат обмену. У нас в Крыму, напомню, все полисы нового образца...

Электронные полисы можно оформить только лично в офисе страховой компании, ввиду того, что требуется сфотографироваться и оставить электронную подпись на специальном планшете. В этот день электронные полисы в компании «Крыммедстрах» жители Крыма имеют возможность оформить только в столице Крыма по адресу: ул. Карла Маркса, 29, а жители Севастополя – ул. Ленина, 17.

– Говорят, что страховые компании, которые заходили к нам в 2014-м, уже исчезли. Документы, что они выдали, действительны?

– В 2014 году свою деятельность на полуострове начинали три страховые медицинские компании. Одна из них, страховая компания «Максимус», и вправду закрылась в 2016 году. Тем, кто получал полис в МСК «Максимус» и до сих пор не переоформил его, требуется обратиться в действующую страховую компанию, чтобы поставить отметку на своём полисе.

– Можно ли приобрести страховой полис иностранному гражданину, который живёт в Крыму по миграционной карте в течение 90 суток?

– По миграционным картам полисы ОМС не оформляются. Полис может быть выдан иностранному гражданину только при наличии разрешения на временное проживание или вида на жительство. Также оформить полисы имеют возможность временно пребывающие в Российской Федерации трудящиеся государств – членов ЕАЭС (Беларусь, Казахстан, Армения и Киргизия) на основании трудовых договоров. Полис иностранным гражданам оформляется на срок действия разрешающих пребывание на территории РФ документов, однако не более чем до конца текущего календарного года.

Больничный и вопросы профилактики

– Для чего необходим электронный больничный лист? Его надо оформлять?

– Сразу отмечу, что это относится к компетенции Фонда социального страхования, однако к нам также достаточно во многих случаях обращаются с подобными вопросами. Мы подсказываем гражданам, где им дадут разъяснения, и по мере возможности предоставляем контакты.

Обе формы листка нетрудоспособности – в бумажном и электронном исполнении – имеют равную юридическую силу.

Если медицинская организация и работодатель участвуют в электронном обмене, сотрудник сам решает, какой листок ему брать – бумажный или электронный. Согласие застрахованного гражданина на оформление листка нетрудоспособности в электронном виде оформляется письменно. Однако если страхователь не участвует в электронном обмене, его сотрудники смогут получить только обычные бумажные больничные, электронные будут для них недоступны.

– Страховая компания присылает письма с предложением пройти диспансеризацию. А что будет, если её не пройти? И как страховая может помочь её пройти быстрее?

– Мы и вправду отправляем такие письма. А что будет, если не пройти? Наказания за это не предусмотрено. Однако если есть возможность сделать какое-то обследование, этим стоит воспользоваться. К тому же есть новшества – с 1 января 2019 года для прохождения диспансеризации работник может получить выходной день, написав заявление работодателю. Время прохождения диспансеризации зависит от возраста и пола пациента: для разных категорий предусмотрены разные обследования. Чем моложе пациент, тем меньше обследований, соответственно, чем старше, тем больше.

Страховые компании работают с организованными группами населения – сотрудниками предприятий, имеют возможность записать их на прохождение диспансеризации в удобное для них время.

Окольные пути и возмещение затрат

– С чем наиболее часто обращаются граждане в страховую компанию?

– наиболее часто обращаются с вопросами о порядке получения медицинской услуги по направлению врача, о возмещении денежных средств, кроме того, о качестве полученной медицинской помощи. Бывает, они приходят самыми длинными путями: к примеру, из аппарата Президента РФ. Однако можно и более коротким путём пойти – вы просто можете напрямую обращаться в свою страховую компанию, которая и рассмотрит жалобу.

– Много жалоб на врачей и поликлиники, которые отказывают пациентам в назначении каких-либо анализов или обследований за счёт ОМС, направляя их в частные платные клиники. Что делать?

– Если пациенту в этом отказывают, требуется для начала обращаться к руководству поликлиники. Там обязаны выдать направление в такое медучреждение, где данные обследования проводятся в рамках ОМС, если в этой поликлинике его не делают.

И вспомним: есть перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно. Он указан в разделе 3 Территориальной программы государственных гарантий. Страховые медорганизации оплачивают всю необходимую медпомощь в рамках ОМС, предусмотренную этой программой, в том числе и необходимые диагностические исследования, которые проводятся в иных учреждениях.

Если лечащий врач выдал направление на обследование, а медорганизация, куда направили застрахованного, отказала в проведении обследования по ОМС или сроки превышают установленные, то это прямое нарушение прав пациента. В таких случаях требуется: обратиться к представителю администрации медорганизации; обратиться к лечащему врачу, выдавшему направление, с просьбой выдать направление в ту организацию, где имеют возможность выполнить эту услугу по ОМС в сроки и в объёме, установленном программой. И наконец, обратиться за помощью к страховому представителю или по телефону горячей линии своей страховой компании.

– во многих случаях ли к вам приходят люди, которые вынуждены были обратиться к платным врачам, с требованием возместить расходы?

– В таких случаях в каждом из них требуется разбираться индивидуально. Страховые представители рассматривают каждое такое обращение, проводят экспертизу и в каждом конкретном случае делают вывод, подлежат ли данные расходы возмещению. А возмещает данные средства та медорганизация, которая нарушила порядок и условия оказания медпомощи.

За 9 месяцев 2018 года к нам поступило 48 таких обращений, из них 30 признаны обоснованными. Сумма, возмещённая медицинскими организациями застрахованным, составила 35 тысяч рублей.

Про квоты и стандарты

– Правда ли, что больным диабетом положены льготные рецепты на все препараты от сопутствующих ему заболеваний? Ни в одной поликлинике их стараются не выписывать.

– Согласно постановлению Правительства РФ, определён перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарства и медизделия отпускаются по рецептам врачей бесплатно. К примеру, при сахарном диабете это: все препараты, предусмотренные стандартами первичной медико-санитарной помощи при инсулинзависимом и инсулиннезависимом диабете с осложнениями и без (инсулин, сахароснижающие препараты, дезагреганты, гипотензивные препараты и др.), этиловый спирт (100 г в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа «Новопен», «Пливапен» 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики.

– порой отказывают в выписке льготных рецептов, со ссылкой на то, что у поликлиники нет каких-то квот. О чём это они?

– Не ясно, о каких квотах идёт речь. Лекарства должны быть выписаны в зависимости от показаний, длительности приёма и дозировки получаемого препарата. Лимитирование определяется только этим. Однако нужно при этом учитывать, отказался ли пациент от набора социальных услуг в текущем году, подав письменное заявление в Пенсионный фонд. В случае отказа льготные рецепты не выписываются.

Если вам не выписывают рецепт или не выдают в аптеке препарат согласно выписанному рецепту, обращайтесь на горячую линию Мин­здрава РК – 8 (800) 733-33-34.

– Что входит в стоматологические услуги по ОМС? Доктора уверяют, что ни обезболивание, ни хорошая пломба не входят.

– За счёт ОМС оказывается вся необходимая стоматологическая помощь взрослым и детям, включая лечение и удаление зубов, физиотерапевтические процедуры, рентгенологическое обследование и обез­боливание. Единственное, что не входит в программу ОМС, – это протезирование. А перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, которые имеют возможность применять стоматологи, достаточно широк. Он указан в приложении 14 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2018 год и плановый промежуток времени 2019 и 2020 годов. То есть поликлиника может применять при лечении все препараты из данного списка при их наличии в медорганизации.

Очереди и сроки

– Есть жалобы на вереницы очередей в поликлиниках при проф­осмотрах детей. Вы как-то это контролируете?

– Исходя из нашего опыта, скажем, что большинство жалоб, в том числе и на горячую линию, поступает в последние две недели августа, когда профосмотр проходят за пару недель перед поступлением в школу или детский сад. В таких случаях мы рекомендуем родителям быть более ответственными и не откладывать посещение поликлиники до последнего, а сделать это заранее, летом, когда очередей в поликлиниках нет.

– во многих случаях граждане жалуются на слишком большие сроки ожидания приёма специалистов или проведения обследования. А каковы стандарты?

– Сроки ожидания оказания медицинской помощи также установлены Территориальной программой государственных гарантий.

Превышение этих сроков является нарушением доступности получения медицинской помощи. При возникновении таких ситуаций пациенту стоит обратиться к руководству медицинской организации или к страховому представителю, кроме того по телефону горячей линии своей страховой компании.