Президент России Владимир Путин в ходе послания Федеральному Собранию в феврале нынешнего года поставил задачу – продолжить работу по модернизации системы здравоохранения. В Крыму благодаря поставкам нового оборудования в рамках программы модернизации здравоохранения республики произошёл настоящий прорыв в нейрохирургии, пишет издание «Крымская газета».
Данные опасные кровоизлияния
Пациентов с аневризмой сосудов головного мозга, которая встречается во многих случаях, ещё несколько лет назад оперировали за пределами полуострова. А сейчас они получают самое современное лечение на высоком уровне в Крыму, в отделении нейрохирургии Республиканской больницы имени им. Семашко в Симферополе. Работа наших докторов неоднократно получала самую высокую оценку специалистов не только на профильных конференциях в России, однако и за рубежом.
Заведующий отделением нейрохирургии Дмитрий Дедков провёл небольшую экскурсию по отделению, заодно рассказав об особенностях лечения аневризмы сосудов головного мозга. Подчеркнём, что крымские специалисты выполнили уже более 150 операций по клипированию аневризм сосудов головного мозга с прекрасными клиническими результатами.
– Аневризма сосудов головного мозга – это местное расширение стенки сосудов, которая в определённом месте истончена, – поясняет Дмитрий Сергеевич. В артериальном сосуде в норме имеются три слоя, а в месте аневризмы слои существенно истончаются и остаётся один, самый тонкий. Эта аневризма опасна наиболее часто кровоизлияниями в полость черепа – в вещество головного мозга или под его оболочки. И порядка 80% аневризм выявляются только после кровоизлияния.
В таких случаях нейрохирурги вынуждены проводить оперативные вмешательства, чтобы предупредить последующие кровоизлияния в головной мозг.
Как сказал заведующий, именно в день нашего визиты поступил больной с аневризмой сосудов, которого уже готовили к операции. У молодого человека кровоизлияние произошло восемь часов назад, однако ощущает он себя, как говорит доктора, относительно компенсированно. Есть выраженная головная боль и признаки раздражения оболочек мозга, которые и указывают на то, что произошло кровоизлияние. На ангиографии была установлена аневризма, приняли решение оперировать, учитывая то что день уже близился к вечеру.
Кстати, страдают от аневризмы головного мозга, обычно, молодые люди, активные в физическом плане, наиболее часто от 20 до 45 лет. Хотя есть пациенты и пожилые – оперировали аневризму головного мозга и крымчанину старше 80 лет.
Два метода лечения
Как рассказывает Дмитрий Дедков, при аневризмах существуют два типа оперативных вмешательств. Это так называемые открытые микрохирургические методики, когда проводится операция в виде наложения клипсы на сосуд головного мозга. То есть на разорвавшуюся аневризму в месте отхождения её от нормального сосуда (шейка аневризмы), накладывается клипса, которая перекрывает крови вход в неё и таким образом исключает её из кровотока. И хоть это более старый вариант, однако он отнюдь не утратил своей ценности – это так называемый золотой стандарт лечения сосудов головного мозга. Разумеется, для его проведения необходимо наличие высокотехнологичного оборудования, для примера, операционного микроскопа и специального микрохирургического инструмента. Естественно, требуются и доктора, обладающие специальными навыками для проведения таких операций.
Завотделением нейрохирургии отмечает:
– Как говорит главный нейрохирург России Владимир Крылов, «хирургия аневризмы – это хирургия молодых специалистов». Потому что это тонкие, однако во многих случаях стрессовые операции, ведь аневризма может разрываться и в процессе вмешательства, когда сосуды очень тонкие. Профилактически же лечить её мы не можем, увы. Сегодня мы можем проводить только профилактику кровоизлияний из этих аневризм.
Второй метод оперативного вмешательства при аневризмах – это эндоваскулярное, внутрисосудистое, которое помогает нейрохирургам выключать аневризму из кровотока намного легче. В результате, если при открытых операциях хирурги смотрят на аневризму как бы снаружи и накладывают клипсы снаружи сосуда, то во время внутрисосудистого вмешательства они с помощью ангиографа видят сосуды мозга изнутри и заполняют эту аневризму специальными отделяющимися микроспиралями. Это очень высокотехнологичный и достаточно дорогостоящий метод, который требует, опять же, и навыков, и умений. Государство, как отмечает Дедков, в настоящее время обеспечивает оба метода: если микрохирургические вмешательства покрывает ОМС, то эндоваскулярное вмешательство проходит по ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь), за счёт государства, хоть и не в 100% объёме.
Дмитрий Сергеевич вспоминает, что раньше не было возможности проводить такие вмешательства столь широко, как делают это сегодня в отделении нейрохирургии. Разумеется, эндоваскулярное вмешательство у нас выполняли ещё с 2008 года, однако таких операций было немного, потому, что требовалось обеспечение этими самыми микроспиралями, а раньше, при Украине, их выделялось минимальное количество. И пациентам приходилось выезжать на операцию за пределы полуострова. В то же время, сегодня едут уже к нам, причём из разных регионов.
– Сейчас эндоваскулярное вмешательство мы используем в том случае, если нет возможности проведения открытой операции при определённых локализациях аневризм. Бывают случаи, когда оно предпочтительнее, чем открытая хирургия.
А вот открытую хирургию мы смогли внедрить только в последние годы, потому как до появления в отделении микроскопа говорить о хирургии аневризм даже не представлялось вероятным, – рассказывает завотделением.
По сказанным им словам, операционный микроскоп появился здесь в конце 2016 года, а в апреле 2017-го главный нейрохирург России академик Владимир Крылов провёл в операционной крымского отделения нейрохирургии первое в истории республики открытое микрохирургическое клипирование аневризмы. Повезло пациентке из отдалённого района, её оперировали по экстренным показаниям, да ещё и сам академик. Кстати, наши доктора говорят о том, что главный нейрохирург России всегда доступен, ему можно позвонить и посоветоваться.
Лучшие между лучших
Чтобы это направление развивалось, необходим был, естественно, какой-то базис в виде в первую очередь сотрудников. Дмитрий Дедков вспоминает, что специалисты ездили обучаться, среди них и в институте имени Склифосовского в столице России, а раньше ездили в Киев и в Днепропетровск, где активно оперировали. На практике все специалисты, работающие в отделении нейрохирургии, прошли обучение в академии Московского государственного медико-стоматологического университета имени Евдокимова. Там есть курсы «Эскулап-академии» под руководством главного нейрохирурга РФ по микрохирургическому лечению аневризмы головного мозга. То есть наши врачи смогли перенять эту эстафету и стали уже активно оперировать, разумеется, когда появилось, на чём и чем работать.
До конца 2017 года было сделано около 30 таких операций, а за 2018-й – более девяноста. В Крыму, по расчётам медиков, на каждые 100 тыс. населения в среднем должно выполняться порядка пяти оперативных вмешательств, то есть 95 в год.
– Аневризмы – они есть, были и будут, к сожалению. И благодаря программе, которая у нас была организована с открытием регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений, была составлена маршрутизация – вот тогда данные пациенты у нас и появились, – рассказывает Дмитрий Сергеевич. – Каждый пациент в нашем отделении в первые сутки после операции находится в реанимации, у нас она своя уже более 20 лет, и мы гордимся этим. Это дало возможность, кстати, за год снизить смертность после нейрохирургических операций в дважды. Разделились потоки и специалистов, и больных. Даже в институте Склифосовского такое отделение открылось всего на год раньше нашего. А это лучший институт скорой помощи в столице России.
Что касается диагностики, Дедков отмечает:
– Только 20% нервавшихся аневризм мы можем определить, это когда у пациента есть неспецифические жалобы, а их можно встретить у любого человека. Специфических жалоб при аневризмах не существует. И на КТ, если это не гигантские аневризмы, вы их не увидите. А вот ангиография даёт нам возможность посмотреть сосуды и понять, есть ли там аневризма. Однако лишний раз данные методы назначать нельзя – они несут рентгеновскую нагрузку.
Про качество жизни
Завотделением нейрохирургии больницы им. Семашко рассказывает, что в первую очередь эта операция направлена на профилактику повторных кровоизлияний. Ведь каждое кровоизлияние несёт в себе вероятность летального исхода в 20% случаев. И после пятого аневризматического кровоизлияния пациенты, обычно, не выживают. По этой причине главная задача нейрохирурга – прервать данный порочный круг уже после первого кровоизлияния. А если получится выявить эту аневризму до, ещё лучше – прооперировав такого пациента, врачи избавят его от последствий.
– Если операция проводится на догеморрагическом этапе, когда кровоизлияния ещё не было, тогда вероятность каких-то проблем после неё меньше пяти процентов. Пациенты возвращаются к полноценной жизни почти сразу. Если же операция проводилась в экстренном порядке, тогда количество пациентов, которых мы можем вернуть в нормальную жизнь, меньше. Потому что уже произошло кровоизлияние, и в первую очередь проблемы появляются именно вследствие этого. Порядка 12-13% людей в среднем по России умирают при острых анавризмах. Это связано не с техникой оперативных вмешательств, а именно с состоянием после перенесённого кровоизлияния. Вещество и сосуды мозга уже пострадали, и спазм сосудов мозга развивается во многих случаях. А панацеи от него нет. И это на данном этапе не решённый вопрос нигде в мире.
Готовящийся к выписке пациент Константин Ильич приехал из Ростова в Крым на работу, однако неожиданно дома у него начался приступ, произошло кровоизлияние в мозг. По скорой его доставили в больницу имени Семашко. В последний день июля его прооперировали в нейрохирургии, а сейчас уже выписывают.
– Доктора прекрасные – говорит он. – Головные боли исчезли, всё у меня теперь хорошо. А попал я сюда из дома: утром встали, сели за стол, и я выключился. Потом пришёл в себя, отвезли в кардиоцентр, посмотрели, что сердце здоровое, и привезли сюда. Тут и обнаружили, что лопнула аневризма. Пять часов оперировали. То, что они сделали, это большое дело, доктора молодцы.
Главный нейрохирург Минздрава Крыма, кандидат медицинских наук Валерий Касьянов – замглавврача больницы имени Семашко:
– На местах в сосудистых центрах проходит отбор пациентов, ведь не всем необходима операция – только 10-25% в ней нуждаются. Остальные пациенты лечатся консервативно. Что касается кадров, разумеется, есть дефицит специалистов, однако в нейрохирургии ситуация неплохая, так в нашем отделении полная укомплектовка. В 6-й городской больнице также целиком укомплектовано отделение, вот они больше занимаются нейротравмой. Мы травмы не принимаем больше трёх с половиной лет, специально разделили данные потоки больных. И если у пациента не травма, а сосудистая катастрофа, его направленно везут к нам. В течение часа проводим диагностику, и, если состояние пациента требует хирургического вмешательства, мы его оперируем.
Нам есть чем гордиться: первую операцию в апреле 2017 года сделал академик Крылов, а уже с мая того же года мы делаем данные операции самостоятельно. У нас очень хорошие результаты – мы выглядим лучше иных регионов ЮФО. В некоторых регионах РФ до сих пор не оперируют аневризмы. Мы прошли путь и модернизации, и ремонта, и оснащения оборудованием. Больше ста операций в год делаем по аневризме, более двухсот на сонных артериях, 70-80 вмешательств по поводу геморрагических инсультов. Делаем это сами – не наездятся к нам коллеги из Москвы и Петербурга. Кстати, у нас есть пациенты, которые после операции на мозге в паралимпийских видах спорта получали золотую медаль.
