С января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями. Про это сообщает пресс-служба Всероссийского союза страховщиков, пишет издание «Крымское информационное агентство».
Так, функционал представителей страховых медицинских организаций (СМО) был введён в рамках реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», нацпроекта «Здравоохранение».
В новые функции страховых медицинских организаций будут входить:
Контроль доступности и качества медицинской помощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, а также отбор таких случаев для проведения экспертиз качества медицинской помощи (среди них с применением мультидисциплинарного подхода), медико-экономических экспертиз:
Контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, среди них высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при прохождении диспансерного наблюдения, и в случаях обострения онкологического заболевания;
Выборка случаев оказания медицинской помощи для проведения плановых тематических экспертиз, среди них при вероятных признаках нарушений маршрутизации пациентов;
Проведение экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц;
Страховые представители II уровня были введены в январе 2017 года. Они работают с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью. К их задачам относятся:
Участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между застрахованным лицом и медицинской организацией при оказании медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдение и восстановление прав застрахованных;
Консультирование по вопросам получения различных видов медицинской помощи, среди них специализированной высококвалифицированной помощи;
Информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения;
Контроль организации плановых госпитализаций;
Контроль прохождения диспансеризации;
Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после оказания медицинской помощи стационарно с онкологическими заболеваниями;
Информирование застрахованных лиц про необходимость своевременного прохождения диспансерных осмотров;
Обеспечение взаимодействия страховых представителей всех уровней между собой.
Страховые представители I уровня, представленные сотрудниками контакт-центров страховых медицинских организаций, начали работу в июле 2016 года. Основная задача этих специалистов – предоставление по устным обращениям граждан информации справочного характера по вопросам ОМС. К их задачам относятся:
Консультирование граждан об их правах и возможностях в системе ОМС;
Информирование про необходимость прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профилактических осмотров;
Проведение опросов, также, о качестве предоставления услуг медицинскими организациями.
В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием услуг в медицинской организации, обратитесь, пожалуйста, в администрацию медицинской организации или к страховому представителю страховой медицинской организации, выдавшей вам полис ОМС. Особенно важно вовремя получить консультацию и помощь страхового представителя в ситуациях, когда вы сомневаетесь в качестве оказываемой медицинской помощи; в ситуации, связанной с долгим ожиданием получения медицинской помощи; в случае предложения оплатить медицинские услуги, которые должны предоставляться бесплатно, и др.
Всероссийский союз страховщиков (ВСС) – единый союз профессиональных участников страхового рынка на федеральном уровне. ВСС призван координировать деятельность своих членов, представлять и защищать их общие интересы в отношениях с российскими и зарубежными организациями и органами власти.
Контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения;
Контроль степени достижения запланированного результата при прохождении химиотерапии;
Информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.
Страховыми медицинскими организациями формируется персонифицированная «История обращений пациента за медицинской помощью» в случае подозрения на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием. В автоматизированном режиме осуществляется выборка страховых случаев для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По его результатам страховой представитель III уровня будет организовывать и / или проводить медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, среди них с использованием мультидисциплинарного подхода.
Кроме этого, страховые представители II уровня будут заниматься индивидуальным информационным сопровождением пациентов с онкологическими заболеваниями.
Главными целями нововведений являются:
Контроль качества, доступности (среди них своевременности) медицинской помощи;
Управление качеством медицинской помощи, предоставляемой пациентам при подозрении на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием.
Об институте страховых представителей:
Страховые представители – сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Главными задачами страховых представителей являются увеличение уровня информированности застрахованных граждан о возможностях системы ОМС, обеспечение защиты прав и законных интересов граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, информационное сопровождение граждан на всех этапах получения ими медицинской помощи.
Институт страховых представителей – федеральный проект, реализуемый страховыми медицинскими организациями при поддержке ФОМС и Минздрава России с 2016 года – тогда начали работу страховые представители I уровня. Начиная с 2017 года были введены страховые представители II уровня, а в 2018 году – страховые представители III уровня.
Страховые представители III уровня – это высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом работы в практическом здравоохранении не менее 5-10 лет. К их задачам относятся:
Взаимодействие с медицинской организацией по итогам проведенных экспертиз: фактам несоблюдения профиля, нарушения сроков плановых госпитализаций, отдельных диагностических и лечебных компаний и иных нарушениям;
